高額療養費制度申請書類チェックシート

申請先・窓口： 加入している健康保険の窓口（協会けんぽ・健保組合・市区町村の国保）

申請期限： 診療を受けた月の翌月1日から2年以内

持参予定日： 令和　　年　　月　　日

申請者氏名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

【役所窓口で確認される基本セット】

高額療養費制度

国の制度給付対象: 全国 ⏳ 請求期限あり

1か月の医療費の自己負担が限度額を超えたとき、超えた分が払い戻されます。年齢と所得区分によって限度額が決まります。令和8年8月診療分から限度額が見直され、1年間（8月〜翌年7月）の自己負担の上限（年間上限）も新しく設けられました。

受け取れる金額・軽減の内容

自己負担限度額を超えた額を払い戻し（令和8年8月診療分から。例：70歳未満・年収約370万〜約770万円は月85,800円＋（医療費−286,000円）×1%、年間上限53万円）

申請の手順

国民健康保険の方は区の保健福祉センターへ、勤務先の健康保険の方は加入する健康保険へ申請します。国保は該当すると案内が届くことがあります。

⏳ 請求できる期限がある

「事由発生から◯日以内」「翌年度末まで」のように、過ぎると請求できなくなる制度です。

先に確認しておきたいこと

窓口や年度によって追加の書類を求められることがあります。出向く前に電話で確認すると確実です。

このページを印刷して窓口へ持参できます。

※ 印刷画面で「送信先：PDFに保存」を選択すると、スマートフォンやPCにPDFファイルとして保存できます。

「気になる」に入れておくと、気になる制度のページで複数制度の必要書類をまとめて確認できます。

一次情報（公式ページ）
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html
当サイトでの最終確認日: 2026-10-18

金額・要件・期限は変更されることがあります。最終的な可否は必ず申請先にご確認ください。当サイトは申請書類の作成代行は行っていません。

掲載内容の誤りや制度の終了に気づかれた方は、お問い合わせからお知らせください（制度ID: kogaku-ryoyohi）。自治体・団体のご担当者さまからの訂正・掲載停止のご依頼も受け付けています。